老年肺结核的治疗原则（专家共识2023版）
【推荐意见11】对于老年肺结核患者，建议按年龄分层选择抗结核治疗方案，根据肝功能及肌酐清除率，抗结核药物可减量使用，有条件建议监测血药浓度。可根据年龄、脏器功能等制定个体化治疗方案（投票专家52人：赞成52票，反对0票，弃权0票）。
【推荐意见12】对于老年结核性胸膜炎患者，建议根据患者的耐受性，尽可能行胸腔穿刺引流（投票专家52人：赞成52票，反对0票，弃权0票）。
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根据年龄，可将老年人分为：60~69岁为低龄老年人，70~79岁为中龄老年人，80岁以上为高龄老年人，建议根据年龄分层推荐不同治疗方案［27，75, 76］。老年人随着年龄增长，脏器功能出现不同程度生理性衰退，影响药物的吸收、分布、排泄，药物在体内代谢复杂，血药浓度不同于非老年患者。
老年肺结核治疗过程中有以下特点和困难：
（1）由于老年患者常有基础疾病，对多种抗结核药物联合治疗耐受性差，且有些药物之间存在相互作用［77, 78］，组成化疗方案困难，影响治疗效果。
（2）老年患者抗结核治疗过程中，胃肠道反应、肝肾功能损害、血液系统损害等不良反应发生率高于非老年患者［33，78, 79, 80］。
（3）由于基础疾病、药物不良反应、社会经济因素等影响，易导致不规律治疗及治疗中断或疗程延长［81］。
对于老年肺结核患者的治疗，除了要遵循早期、联合、规律、全程、适量五项原则外，主要要依据结核病的轻重、病变累及范围和严重程度、是否合并肺外结核、用药史、药物敏感试验，结合患者的基础病及生理机能选择合适的治疗药物，组成有效的化疗方案，也可根据病情及基础状况制定个体化治疗方案［77］。建议在老年肺结核患者制定治疗方案及治疗管理中应遵循以下治疗原则。
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1.根据年龄分层制定抗结核治疗方案，必要时给予个体化治疗方案［27，76］。
（1）低龄老年人：可采用推荐的成人治疗方案；
（2）中、高龄老年人：利福平敏感肺结核以3~4种药物组成化疗方案；利福平耐药肺结核以4~5种药物为主组成化疗方案，特定情况下甚至可酌情减为3~4种药物。
利福平敏感肺结核可考虑以利福喷丁替代利福平，对高龄老年利福平敏感肺结核患者避免使用链霉素，慎重使用吡嗪酰胺。
2.药物的减量及适当延长给药间隔：
老年人药代动力学特点是血药浓度偏高，肝脏代谢能力、肾脏排泄能力降低［17，77］。因此，老年肺结核患者在接受治疗前应根据患者的年龄、健康状况、疾病严重程度、体重等因素，综合考虑用药剂量及给药间隔，抗结核药每日剂量可使用正常药量的1/2~3/4［77］，国内关于老年肺结核治疗的临床研究显示，应用抗结核药常规剂量的2/3安全性好，并可取得较好的治疗效果［20］，必要时根据肌酐清除率给药或减量给药。氨基糖苷类、卷曲霉素、利福布汀、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等，需要根据肌酐清除率减量或延长给药间隔，WHO建议当肌酐清除率<30 ml/min时，乙胺丁醇、吡嗪酰胺每周3次给药［78］。有条件时建议进行血药浓度监测，保证安全有效治疗。
3.积极有效治疗基础疾病及并发症：
糖尿病是老年肺结核最常见的基础疾病［6，78］，糖尿病合并结核病治疗困难预后差，空洞率高于单纯肺结核患者，痰培养转阴时间长于无糖尿病患者［82］，控制血糖是糖尿病合并肺结核治疗成功的关键。对肺结核的治疗及预后有影响的其他基础病及合并症如：艾滋病、慢阻肺、高血压病、冠状动脉硬化性心脏、肾功能不全、肝炎肝硬化及胃肠功能紊乱、咯血等，应给予及时有效的治疗，一方面减轻症状促进改善患者整体状况，另一方面保证完成抗结核药物的疗程。
4.关注药物之间的相互作用：
老年人常有多种慢性基础病并已接受多种相应药物的治疗，因此抗结核药物种类不宜过多，更应注意药物之间可能发生相互作用［78］。一般情况下异烟肼与有些药物合用会增加药物的毒性，而利福平为肝酶诱导剂，可降低一些药物的血药浓度和效应［78，83, 84］，从而影响基础疾病及合并症的治疗效果。
利福平降低以下药物的血药浓度：苯二氮䓬类（地西泮、米达唑仑、氯氮平、奥沙西泮、氯硝西泮）、唑吡坦、精神类药物（米氮平、鲁拉西酮、喹硫平、丙米嗪、氯米帕明、盐酸舍曲林、盐酸去甲替林、盐酸丁螺环酮）、镇痛镇静神经类药物（吗啡、美沙酮、卡马西平、丙戊酸钠、磷酸可待因）、唑类抗真菌药（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、艾莎康唑、泊沙康唑）、氨茶碱、心血管药物（地高辛、毛地黄毒甙、美西律、奎尼丁、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫䓬、普萘洛尔、美托洛尔、依那普利、氯沙坦、妥卡尼）、降脂药（辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀）、抗菌素（克拉霉素、红霉素、多西环素、氯霉素）、非核苷逆转录酶抑制剂（依非韦仑、奈韦拉平、依曲韦林、利匹韦林、多拉韦林）、蛋白酶抑制剂（利托那韦、奈菲那韦、安普那韦、洛匹那韦、阿扎那韦、福沙那韦、沙奎那韦、地瑞那韦、多替拉韦、拉替拉韦）、抗凝药（华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、西罗莫司）、糖皮质激素（地塞米松、泼尼松）、激素治疗（他莫昔芬、左旋甲状腺素）、磺脲类降糖药、格列奈类、噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）、DPP-IV抑制剂（利格列汀、沙格列汀）。
但利福平可增加二甲双胍的血药浓度。异烟肼可增加卡马西平、三唑抗真菌药、对乙酰氨基酚、丙戊酸、血清素能抗抑郁药、双硫仑、华法林和茶碱的毒性，但降低苯妥英和安定血浆水平。贝达喹啉与CYP3A4诱导剂（如利福霉素类包括利福平和利福喷丁）合用时降低贝达喹啉的血药浓度，与酮康唑或伊曲康唑联用时会增加贝达喹啉的血药浓度，导致不良反应的风险增加［74］。洛匹那韦/利托那韦、达茹那韦/利托那韦、阿扎那韦/考比司他增加贝达喹啉浓度，而依非韦伦、依曲韦林降低贝达喹啉浓度［84］。
5.合理管理抗结核治疗的老年肺结核患者［85］：
（1）老年肺结核患者应接受直接督导治疗（directly observed treatment，DOT）：DOT是改善治疗结局的重要措施。老年肺结核患者可能因基础疾病、脏器功能减退、药物不良反应的发生及社会经济心理状况的不良影响，导致治疗依从性的降低，影响治疗结局。非DOT不仅是导致不良结局发生率及病死率升高的原因［86, 87, 88］，也是延迟强化期痰菌转阴的因素［88］。
（2）对老年患者给予综合关怀，加强个人护理，减少患者流动性、改善患者的临床一般状况；
（3）由于老年人抗结核治疗过程中胃肠道不良反应发生率高及常伴有厌食症，应重视营养支持治疗；
（4）对老年结核病患者适当给予心理干预及关怀；
（5）抗结核治疗过程中需要整合临床药师的合理化建议，定期监测药物的不良反应，建议有条件的地区进行血药浓度监测保证安全并有效［89］。
6.对于老年TPE患者：
应根据患者的耐受性，尽可能行胸腔穿刺引流减轻症状，保护肺功能。对于中到大量积液患者，胸腔穿刺引流可快速缓解呼吸困难、咳嗽等症状。在明确诊断后，应根据病情及时行胸腔置管引流胸腔积液，及时清除胸腔积液中的炎性物质，可减轻发热症状，并可减轻长时间胸膜炎症反应导致的胸膜增厚和对肺功能的影响。对于慢性局限性包裹性积液进行胸腔积液引流也可减轻对肺组织的压迫，改善肺活量［90］。胸腔注射尿激酶可溶解纤维蛋白，促进胸腔积液引流，减轻胸膜肥厚粘连［91］。
7.老年患者的诊断性抗结核治疗：
部分老年患者耐受有创检查的能力下降，对于不明原因发热疑诊肺结核及不明原因渗出性胸腔积液疑诊TPE患者，经过与患者及家属充分沟通后，可行诊断性（经验性）的抗结核治疗，通过动态观察患者对抗结核治疗的反应，判断抗结核治疗是否有效，作为诊断或排除结核病的依据。诊断性抗结核治疗一般1~2个月［27］，也有专家建议2~3个月。如果治疗后症状无改善或病灶范围持续增大，则应重新考虑肺结核诊断［92］。老年患者抗结核治疗中除了密切监测治疗疗效反应外，一定要密切监测抗结核药物的不良反应，保证患者安全。
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